1. Определение арт-терапии как научно-практической дисциплины и группы методов психологической (психотерапевтической) помощи

Согласно общепринятому международному определению, арт-терапия является одним из направлений креативной терапии искусством (по-английски, creative arts therapies), наряду с такими направлениями, как музыкальная терапия, танцевально-двигательная терапия и драматерапия. Все они используют творческую активность клиентов/пациентов как фактор лечебно-профилактического воздействия, но с преимущественной опорой на одну из модальностей, с помощью которой клиенты творчески выражают себя – изобразительного искусства, музыки, движения и танца или искусства театра. Соответственно, имеются специалисты, осуществляющую свою работу с использованием этих модальностей – арт-терапевты, музыкальные терапевты, танцевально-двигательные терапевты и драматерапевты. В последние годы также развиваются интегративные формы терапевтического применения искусства, называемые «терапия выразительными искусствами» (expressive arts therapy).
Наряду с понятием «арт-терапия», для обозначения профессиональных услуг, связанных с оказанием психологической (психотерапевтиеской) помощи на основе использования изобразительного искусства, в последние годы все чаще используется слово «арт-психотерапия». В настоящем документе оба слова используются как равнозначные, но слово «арт-психотерапия» представляется все же более уместным при рассмотрении арт-терапии как вида психологической (психотерапевтической) помощи, имеющего ряд принципиальных отличий от использования изобразительной деятельности клиентов (пациентов) в качестве терапии занятостью (трудотерапии, эрготерапии).
Арт-психотерапия основана на использовании искусства (прежде всего, изобразительной экспрессии клиента) в контексте психотерапевтической практики. Использует искусство не столько как форму занятости или фактор самолечения, но как средство личностно-ориентированного, психотерапевтического взаимодействия специалиста с клиентами с разными психологическими запросами, психической и соматической патологией, дисфункциональными семьями и сообществами.
В ряде стран (США, Великобритания и некоторые другие) разные формы креативной терапии искусством рассматриваются как самостоятельные специальности, требующие соответствующей профессиональной (в основном, магистерской) подготовки, рассчитанной не менее чем на два или три года. Прохождение таких программ позволяет лицам с разным базовым образованием (не ниже уровня бакалавра) в сфере искусства, педагогики, психологии, медицины или социальной работы овладеть достаточным объемом знаний и сформировать комплекс умений, необходимых для оказания психологической, психосоциальной помощи разным группам населения на основе применения искусства.
Существуют также страны, к которым относится и Россия, где креативные терапии искусством не имеют статуса самостоятельных специальностей. Они рассматриваются как методы психологической (психотерапевтической) помощи, для овладения которыми и последующего их применения в одной из областей помогающей деятельности (лечебной, реабилитационной, консультативной и др.) необходимо иметь соответствующую профессиональную квалификацию врача-психотерапевта, психолога или иного специалиста, после чего пройти соответствующую программу дополнительного образования (профессиональной переподготовки).
Как и в странах с развитой системой профессиональных арт-терапевтический услуг, в Российской Федерации также формируются программы магистерского образования и непрерывного профессионального образования на основе накопительно-кредитного подхода, связанного с четырёхчастной моделью подготовки профессионалов в области психотерапии и консультирования (арт-терапия рассматривается как метод психотерапии и психологического консультирования). Четырехчастная модель подготовки включает в себя: теорию, производственную практику, профессиональную супервизию, личную терапию и, кроме того, подготовку в области клинической психиатрии. Важнейшим компонентом подготовки для специалистов в сфере креативной терапии искусством также является подготовка в сфере искусства; для специалистов по арт-терапии – подготовка в сфере визуальных искусств (живопись, графика, лепка, фотография и т.д.).
Использование поддерживающего и развивающего потенциала искусства возможно не только профессиональными арт-терапевтами (как в некоторых зарубежных странах) или психологами, врачами-психотерапевтами и иными специалистами, прошедшими соответствующую дополнительную подготовку, но и педагогами, художниками или представителями иных творческих профессий, не имеющими такой подготовки. Однако их деятельность не может рассматриваться как форма психологической или лечебной помощи (психотерапии), а относится к сфере искусства или образования.
Обращение к существующим определениям арт-терапии и иных направлений креативной терапии искусством позволяет лучше понять их основное содержание и предназначение. Согласно Резолюции Арт-терапевтической ассоциации, арт-терапия характеризуется как «система психологических и психофизических лечебно-коррекционных воздействий, основанных на занятиях клиентов/пациентов изобразительной деятельностью, построении и развитии терапевтических отношений. Она может применяться с целью лечения и предупреждения различных болезней, коррекции нарушенного поведения и психосоциальной дезадаптации, реабилитации лиц с психическими и физическими заболеваниями и психосоциальными ограничениями, достижения более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала». Данное определение соответствует общепринятому определению арт-терапии в разных странах, представленному в основополагающих документах профессиональных саморегулируемых организаций (Американской арт-терапевтической ассоциации, Британской ассоциации арт-терапевтов и др.) и в научной литературе.
К сожалению, существует немало русскоязычных изданий, в которых слову «арт-терапия» приписывается иное, не свойственное ей значение. Это затрудняет формирование в обществе адекватного представления о данном явлении, создает препятствия для развития арт-терапии как одной из форм помогающей деятельности с присущими ей стандартами и нормами профессионального образования и практической работы.

2. Арт-терапия как многообразие методов

Арт-терапия (арт-психотерапия) представляет собой не один, а несколько методов (например, психодинамический, экзистенциально-гуманистический, семейный системный подход и др.), как правило, связанных с различными психологическими теориями личности, разными способами утилизации творческой активности клиентов и моделями психотерапевтического взаимодействия. Арт-психотерапия предполагает не только свободную или фасилитируемую художественную экспрессию клиента, но и целенаправленно осуществляемую психотерапевтическую проработку личностного материала клиента, связанного с ведущими жалобами (психологическими проблемами) и значимыми отношениями.
В качестве факторов терапевтических изменений в арт-терапии выступают разные специальные приемы, характерные, например, для психодинамической, экзистенциально-гуманистической, когнитивно-поведенческой или иной школы психотерапии. В то же время, данные приемы реализуются на основе привлечения богатого символического, образного, проективного материала, использования разнообразных художественных и технических средств визуальной коммуникации, а также особого рода деятельности клиента — его творческой активности. Современная арт-терапия стремится использовать как фактор творческой активности с присущими ему экспрессивно-катарсической, регулятивной, организующей, защитной/копинговой и иными функциями, так и факторы терапевтических и групповых отношений и обратной связи.
Арт-терапия располагает широким арсеналом не только универсальных, но и специализированных приемов лечебно-профилактического воздействия, предназначенных для работы с разными психопатологиями и психологическими проблемами здоровых людей, психосоматическими и соматопсихическими расстройствами, нарушениями адаптации и психосоциальными трудностями. Во многих случаях она с успехом применяется там, где большинство форм психологической помощи оказываются неприемлемыми или малоэффективными, например, при работе с детьми с аутизмом, лицами преклонного возраста. Она используется не только как особая форма индивидуальной и групповой психотерапии, но и как эффективная форма гармонизации и развития социальных групп и сообществ разной степени сложности — семей, общин, коллективов/корпораций.
Поскольку арт-терапия является не одним методом, а целой группой методов, использующих творческую активность (изобразительную деятельность) клиентов в контексте психотерапевтической практики, ее теоретические основы не могут быть охарактеризованы однозначно. Тем не менее, все зрелые и претендующие на научную состоятельность арт-психотерапевтические методы включают в той или иной мере разработанные следующие три основных теоретических компонента:
1. Психологическую теорию личности, с помощью которой описываются основные структурные элементы психики в процессе их развития в онтогенезе, формирующие основу социального функционирования человека, а также его идентичность и самоотношение в норме, при разных психических расстройствах и разном уровне психосоциальной адаптации. Данный компонент, как правило, предполагает также определенную психологическую (например, психодинамическую) концепцию творческой активности, в том числе, изобразительной деятельности, в процессе онтогенеза, обоснование ее роли в процессе адаптации, в состоянии здоровья и болезни.
2. Психологическую (например, психодинамическую), клинико-психиатрическую (что менее характерно для зарубежной арт-психотерапии) или иную концепцию расстройства. В первом случае она представляет собой концепцию психогенеза, рассматривая расстройство или нарушения адаптации преимущественно как следствие психогенных или психодинамических (интра и интерсубъективных) факторов. Во втором случае концепция расстройства акцентирует внимание на биологических (органических, эндогенных, конституциональных, нейропсихологических) факторах и механизмах развития расстройств, нарушений развития и адаптации. Развиваемые на сегодняшний день иные концепции расстройства стремятся охватить все три основные группы факторов патогенеза и сохранения здоровья — биологических, психологических и социальных.
3. Концепцию арт-терапевтического вмешательства, с помощью которой обосновывается роль психотерапевтической среды, психотерапевтических и групповых отношений, различных художественных материалов и форм художественной экспрессии, общих и более частных (специфических для тех или иных психических расстройств, нарушений развития, возрастных групп и т. д.) арт-терапевтических техник и программ.

3. Характеристика группы лиц, в отношении которой рекомендуется использование данного метода, четкое определение показаний /противопоказаний

Во многих странах мира, включая Российскую Федерацию, в последние годы арт-терапия используется все более широко. Она, например, является очень ценным и даже незаменимым инструментом при оказании психотерапевтической (психологической) помощи детям с различными эмоциональными и поведенческими расстройствами, имеющими нарушения в развитии. С ребенком легче наладить контакт посредством игр и рисунка. Арт-терапию можно проводить даже с детьми или взрослыми, не способными к языковому общению – с теми, у кого имеются врожденные заболевания, органические поражения мозга и т. д. В этих случаях рисунок становится основным средством общения с клиентом.
Арт-терапия активно внедряется в РФ в качестве одного из инструментов психолого-педагогического сопровождения образовательного процесса в образовательных организациях общего, профессионального и дополнительного образования. Арт-терапия используется в психологическом консультировании субъектов образовательного процесса (обучающихся, педагогов, родителей), в программах развития универсальных учебных действий, воспитания и социализации обучающихся и воспитанников и для иных целей.
Раньше всего, однако, арт-терапию в нашей стране и за рубежом начали применять в деятельности психиатрических учреждений, первоначально – в качестве вида занятости больных, а затем – в форме психо- и социотерапевтической поддержки и реабилитации пациентов с разными психическими расстройствами – неврозами и реактивными состояниями, психозами, наркотической и алкогольной зависимостью. Арт-терапия при этом в большинстве случаев дополняет психофармакотерапию, физиотерапию и другие методы лечения.
Одной из предпосылок внедрения методов арт-терапии в деятельность психиатрических учреждений в нашей стране и за рубежом в последние годы выступает биопсихосоциальная модель развития, лечения и профилактики психических заболеваний. Наряду с трудотерапией, терапией средой, психологическим консультированием и психотерапией, арт-терапия может быть отнесена к немедикаментозным методам профилактики, лечения и медицинской реабилитации. В соответствии со стандартами медицинской помощи, она может применяться для решения целого ряда лечебно-профилактических и реабилитационных задач, актуальных для обслуживания пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения.
При этом, однако, роль, место и формы арт-терапии в качестве немедикаментозного метода при разных психических и поведенческих расстройствах и в разных условиях применения на сегодняшний день не уточнены. В отечественных стандартах оказания психиатрической помощи пока лишь в наиболее общем виде обозначено использование арт-терапии при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах, а также частота и кратность применения метода. Относительно других нозологических групп психических и поведенческих расстройств в стандартах специализированной медицинской помощи арт-терапия не упоминается, однако нередко перечисляются разные виды психологической и психотерапевтической помощи, одним из которых может выступать арт-терапия.
Все чаще арт-терапия применяется у пациентов с соматическими и психосоматическими заболеваниями на разных этапах их лечения и реабилитации. Это происходит, в целом, на фоне все более активного использования психотерапии при разных заболеваниях внутренних органов. Значительным потенциалом арт-терапия обладает и в плане работы с пожилым людьми, а также в качестве одного из видов психосоциальной помощи разным социально неблагополучным группам населения: тем, кто переживает стресс из-за отсутствия работы, пытается адаптироваться к новым условиям (беженцы), вернулся из мест лишения свободы или находится в исправительных учреждениях и другим.
Развитие арт-терапии характеризуется возрастающей дифференциацией клинических, социальных и педагогических аспектов использования здоровьбесберегающего и социализирующего потенциала искусства. На фоне внедрения биопсихосоциального подхода становится все более очевидной их взаимодополняемость. В разных сферах практической работы специалистов используются клинические (медицинские) и неклинические (немедицинские) модели арт-терапии.
Клинические (медицинские) модели арт-терапии связаны с использованием искусства и творческой активности пациентов, находящихся в стационарных и в амбулаторных условиях, в качестве основного или дополнительного фактора профилактики и лечения психических и соматических заболеваний, а также реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья. Клиническое направление в арт-терапии стремится к повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий на основе использования терапевтических и защитно-стабилизирующих факторов творческой активности. Оно ориентировано на использование не только универсальных, но и более дифференцированных лечебно-профилактических воздействий, учитывающих специфику заболевания, его проявлений и патогенеза. Данное направление реализуется в основном специалистами с клинической подготовкой (врачами-психотерапевтами и клиническими психологами).
Неклинические (немедицинские) модели арт-терапии, в свою очередь, включают социальные и педагогические (арт-педагогические) модели. Социальные модели арт-терапии связаны с использованием искусства и творческой активности в качестве средств психосоциальной поддержки личности, семьи и сообществ, гармонизации общественных отношений. Решаемые при этом задачи включают: предупреждение или смягчение проблем психосоциального характера, связанных с отношениями людей и социальных групп; повышение эффективности деятельности и качества жизни; позитивные социальные изменения; преодоление негативных психосоциальных последствий психических и соматических заболеваний (в частности, стигматизации); социальную интеграцию (инклюзию) людей с ограниченными возможностями здоровья и представителей групп риска. Социальные аспекты арт-терапии нередко связаны с использованием искусства в качестве одного из факторов развития организаций, личностного и профессионального роста.
Педагогические (арт-педагогические) модели арт-терапии развиваются не только в образовательных организациях, но и за их рамками. Арт-педагогические аспекты представлены, например, в клинической сфере в работе с людьми с ограниченными возможностями здоровья, а также сфере социальной арт-терапии. В то же время, она характеризуется рядом отличий, касающихся приоритетных задач и методического обеспечения деятельности.
Педагогическая арт-терапия и арт-педагогика занимаются, прежде всего, вопросами социализации и воспитания личности через искусство и творческую активность. Они могут быть использованы в психолого-педагогическом сопровождении образовательного процесса в образовательных организациях общего, профессионального и дополнительного образования, при сопровождении основных и дополнительных образовательных программ и при оказании психолого-педагогической помощи лицам с ограниченными возможностями здоровья, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации.
Педагогическая арт-терапия и арт-педагогика могут быть использованы в психологическом консультировании субъектов образовательного процесса, коррекционно-развивающей и психопрофилактической работе с обучающимися, в том числе в работе по восстановлению и реабилитации. Они могут выступать одним из факторов сохранения здоровья и успешной психосоциальной адаптации обучающихся. Арт-терапия и арт-педагогика в психолого-педагогическом сопровождении ребенка и семьи в условиях реализации ФГОС и профстандарта педагога служат реализации основной образовательной программы основного общего образования. Как и другие методы и формы работы, используемые педагогами и педагогами-психологами, арт-терапия и арт-педагогика в этих условиях ориентированы на достижение основного результата образования – развитие на основе освоения универсальных учебных действий, познания и освоения мира личности обучающегося, его активной учебно-познавательной деятельности, формирование его готовности к саморазвитию и непрерывному образованию; обеспечивают разнообразие и повышение эффективности индивидуальных образовательных траекторий и индивидуального развития каждого обучающегося, в том числе детей, проявивших выдающиеся способности, детей-инвалидов и детей с ОВЗ.
Формулировка показаний и противопоказаний к применению арт-терапии в целом вряд ли корректна. Скорее, показания и противопоказания могут касаться конкретных моделей и методов арт-терапии и организационных форм ее применения на разных этапах лечебно-реабилитационного и образовательного процесса. В наиболее общем виде показания к применению клинической (медицинской) и неклинической (немедицинской) арт-терапии могут быть сформулированы следующим образом.
Показания к применению клинической (медицинской) арт-терапии: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, зависимости от психоактивных веществ, расстройства личности, психосоматические заболевания и соматопсихические реакции. Психические расстройства, более тяжелые, чем ППР включая шизофрению, аффективные психозы, органические психические расстройства. Общие и специфические расстройства развития у детей.
Показания к применению неклинической (немедицинской) арт-терапии, включая социоцентрированную и арт-педагогическую модели: проблемы межличностных отношений, идентичности и самооценки, недостаточной мотивации к деятельности, не связанные с клиническими расстройствами (основными клиническими проявлениями). Планирование будущего, профориентация; повышение качества жизни, эффективности деятельности (спорт, силовые структуры, диспетчера, менеджеры и иные категории); развитие уверенного поведения, межличностных навыков, навыков управления стрессом и саморегуляции. Развитие ресурсов семей и сообществ с целью гармонизации и укрепления отношений, более эффективного функционирования, сохранения здоровья, системной трансформации социальных групп и общественных отношений; медиация в ситуациях межличностных и межгрупповых конфликтов и др.

4. Требования к необходимому информационному обеспечению получателей психотерапевтической помощи при обращении за ее получением и в ходе оказания психотерапевтической помощи

Необходимое информационное обеспечение получателей арт-терапевтической помощи при обращении за ее получением и в ходе ее оказания включают:
1. Разъяснение основного содержания арт-терапевтичесой помощи как такой формы психологической (психотерапевтической) и психосоциальной помощи, развития и социализации личности, которая связана с использованием искусства, прежде всего, изобразительной деятельности клиента, а также установлением специалистом помогающих (психотерапевтических) отношений с клиентом и использованием различных приемов симптомо- , проблемно- и личностноориентированного воздействия.
2. Конкретный вариант и форму проведения арт-терапии – индивидуальная, групповая, семейная арт-терапия – с соответствующими сроками оказания услуги.
3. Согласованные с получателем услуги цель и задачи арт-терапии и ожидаемые эффекты.
4. Квалификационные характеристики и уровень подготовки специалиста в сфере психологической (психотерапевтической) помощи и арт-терапии как одной из ее форм. Специалист должен быть готов предъявить получателям арт-терапевтической помощи соответствующие документы (дипломы и сертификаты), подтверждающие имеющееся у него образование и квалификацию, включая сертификат (аттестационный документ), подтверждающий его право на оказание арт-терапевтических услуг. Специалист также может продемонстрировать получателям услуг соответствующую запись в национальном реестре специалистов в сфере арт-терапии.

5.1. Технологический протокол с описанием последовательности основных этапов и технических действий на каждом этапе при использовании клинической системной арт-терапии с ветеранами боевого стресса
Примером технологического протокола клинической (медицинской) модели арт-терапии может являться программа групповой арт-терапии, рассчитанная на месячный срок и проводимая с ветеранами боевого стресса на базе Психотерапевтического отделения Областного клинического госпиталя ветеранов войн (г. Волгоград). Программа реализуется, начиная с 2006 г., основана на использовании клинической системной арт-терапии (КСАТ) (Копытин А.И., 2010, 2015). Программа включает описание последовательности основных этапов реализуемого метода и технических действий на каждом этапе.
Программа групповых арт-терапевтических занятий была разработана и затем внедрена в деятельность психотерапевтического отделения Госпиталя ветеранов войн в качестве инновационного компонента комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с целью повышения их эффективности. Она дополнила иные, применяемые на отделении методы лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию, различные формы индивидуальной и групповой психотерапии (в основном, реконструктивная, личностно-ориентированная психотерапия, гипнотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, рациональная психотерапия), терапию средой и терапию занятостью.

При разработке программы были учтены:

• особенности контингента больных, состоящего в основном из пациентов с невротическим регистром расстройств, преимущественно мужчин относительно молодого возраста, принимавших участие в боевых действиях на территории РФ и за рубежом;
• значительная роль боевого стресса в качестве одного из факторов развития пограничных психических расстройств и нарушений адаптации;
• условия лечения, связанные с проведением КСАТ в рамках сравнительно короткого курса стационарного лечения на базе психотерапевтического отделения.

При разработке программы также приняты во внимание особенности клиники и биопсихосоциогенеза расстройств, превалирующих у пациентов отделения. Одним из психогенных факторов развития эмоционально-стрессовых реакций и состояний дезадаптации, связанных с преобладающими психическими расстройствами и нарушениями адаптации у пациентов отделения, выступает боевой стресс. Как известно, симптомы боевого стресса (проявляющиеся не менее чем в 40-80% случаев участия в боевых действиях) могут трансформироваться в ПТСР и продолжаться годы и десятилетия, накладывая отпечаток на повседневное функционирование ветеранов войн.
В то же время, воздействие иных психосоциальных стрессоров, не связанных напрямую с участием в боевых действиях, также характерно для контингента больных, поступающих в психотерапевтическое отделение, многие из которых уже закончили службу в армии и должны находить свое место в жизни. Многие из них занимаются активной трудовой деятельностью, предпринимательством, создают и содержат семью. Следует также учитывать наличие у ряда пациентов отделения резидуально-органического фактора, наличие преморбидных личностных особенностей в виде акцентуаций и более выраженных личностных и поведенческих отклонений, трудностей регуляции аффектов, участвующих в патогенезе психических расстройств (в основном, пограничных психических расстройств – ППР), возникновении вторичных психогенных реакций.
Весьма распространенными симптомами ППР, отмечающимися у пациентов отделения, являются: бессонница, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, повышенная раздражительность и злобность, тревога, депрессия, сексуальные расстройства, ипохондрические и астенические проявления и аддикции.
Задачи применения КСАТ с ветеранами войн, с учетом специфики преобладающих психических расстройств и нарушений адаптации, заключаются в следующем:

1. Задачи симптоматической стабилизации:

• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;
• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптацию к условиям проведения занятий,
• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).

2. Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии ППР:

• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (к своей социальной роли, профессиональной и иной личностно-значимой деятельности, семье, обществу, прошлому и текущему опыту, будущему),
• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациентов о себе – их образа «Я» (идентичности),
• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий,
• раскрытие и проработка внутриличностных конфликтов,
• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

При наличии симптомокомплекса личностного расстройства, в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс, в процессе КСАТ также в определенном объеме решаются следующие задачи:

• осознание пациентами связи особенностей эмоционального реагирования и поведения в разных жизненных ситуациях с присущими им конституционально-типологическими особенностями личности (чертами «природного характера»),
• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям (в частности, признание их адаптационного потенциала),
• развитие более адаптивных моделей поведения на основе лучшего понимания своих конституционально-типологическими особенностей, изменения ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций.

Дополнительно решается задача повышения качества жизни.
С учетом ограниченности сроков стационарного лечения (преимущественно одним месяцем), при проведении от трех до пяти групповых сессий в неделю, программа включает в среднем 12-14 (до 16) сеансов. В занятиях обычно принимают участие 5-8 человек. Группы на начальном этапе (первые 4-5 занятий) носят полуоткрытый характер, затем состав участников не меняется.
Групповые занятия, как правило, продолжаются от полутора до двух с половиной часов и имеют трехчастную структуру. Ведущий мягко директивен в плане поддержания общей структуры занятий и предложения тех или иных упражнений. В то же время, проявляет гибкость и готовность учесть текущие потребности участников. В ходе работы группе предлагаются такие темы и виды деятельности, которые направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Кроме того, используются техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования и реализации творческих задач и др.).
Важное место в работе группы занимают арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Некоторые из них служат инструментом глубинно-психологической диагностики, обеспечивая доступ к неосознаваемому психическому материалу, вскрытие и разрешение внутриличностных конфликтов. Выбор тем и техник работы определяется, исходя из оценки состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия. Программа занятий разделена на несколько этапов – подготовительный, начальный, переходный, основной и завершающий.

Таблица 1
Тематический план групповых арт-терапевтических занятий с ветеранами войн

Обозначенная данной арт-терапевтической программой последовательность распределения ключевых тем и техник может конструктивно видоизменяться и корректироваться за счет дополнения другими заданиями или повторного использования модификаций основного упражнения в зависимости от особенностей прохождения определенного этапа, общей психологической атмосферы и доминирующих текущих потребностей в каждой конкретной группе пациентов. Наиболее часто с этой целью используются различные варианты упражнений «Каракули», «Поочередное рисование», рисуночный тест Сильвер, ресурсные темы (например, ресурсный эпизод из армейской жизни или самый недавний ресурсный эпизод из текущей жизни), упражнения «Акватипия» (создание красочных отпечатков с возможным оформлением образа), «Линия жизни», групповое задание «Идеальный город» и другие техники. Также необходимо иметь в виду, что работа над некоторыми темами, в связи с их особой актуальностью для конкретного состава участников группы, может выходить за временные рамки одного занятия и продолжаться на следующем.
Опыт работы показал, что при такой организации арт-терапевтического процесса пациенты постепенно и конструктивно вовлекаются в психотерапевтическую работу, отмечая при этом характерное для групповых сессий сочетание творческой непринужденной атмосферы с возможностью достижения важных и серьезных выводов относительно различных аспектов собственной личности.

5.2. Технологический протокол с описанием последовательности основных этапов и технических действий на каждом этапе при использовании педагогической модели системной арт-терапии у детей младшего школьного возраста
Педагогическая модель арт-терапии с использованием авторской технологии ©«Эмоциональный арт-конструктор» (Копытин А.Т., 2017) была использована с целью психологической адаптации младших школьников в условиях лицея на основе развития эмоциональной сферы. Была разработана коррекционно-профилактическая программа «Мир эмоций и чувств» с применением ©«Эмоционального арт-конструктора», ориентированная на решение следующих задач:

• сформировать основы психологических знаний детей об эмоциях и чувствах, основных способах их выражениях;
• обогатить словарный запас детей за счет слов, обозначающих различные эмоции, чувства и настроение;
• сформировать у детей навыки невербального выражения и распознавания эмоций и чувств на основе использования изобразительного искусства, музыки, пантомимики;
• развить коммуникативные навыки, связанные с вербальным и невербальным выражением чувств и эмоций;
• развить умение осознавать связь эмоций и чувств с поступками, социальным, межличностным контекстом;
• обучить детей базовым навыкам эмоциональной саморегуляции.

Развивающая программа реализовывалась на протяжении трех месяцев с периодичностью один раз в неделю (с января по март 2017 года) и включала десять групповых занятий, проводимых на базе лицея педагогом-психологом. Каждое занятие было рассчитано на один час. В группе участвовало пять человек.
Занятия включали информационную часть, связанную с предоставлением детям информации об эмоциях и чувствах, и практическую часть, предполагающую использование разных видов творческой и игровой активности – изобразительной деятельности (на основе стимульных материалов ©«Эмоционального арт-конструктора»), подбора музыкальных произведений (включенных в комплект методики), соответствующих разным эмоциям, передачу эмоций и чувств в танце или пантомиме, в том числе, под музыку.
Эффективности программы оценивалась с помощью таблицы наблюдений (фиксирующей работоспособность, импульсивность, преобладающий эмоциональный фон и коммуникативную активность детей во время занятий), рисуночного теста Сильвер, теста художественно-эмоционального восприятия (ТХЭВ), заполнения бланка самооценки (с обозначением текущего состояния на шкале настроения и раскрашиванием небольшого круга цветами, соответствующими текущему состоянию).
Каждое занятие было посвящено какой-то одной из базовых эмоций. Детям, как правило, предлагалось передать эту эмоцию на бумаге, выбрав для нее наиболее подходящий фон и силуэт из набора «Эмоциональный арт-конструктор». При желании, дети могли дорисовать фон или создать его самостоятельно на отдельном листе бумаге, используя подходящие средства художественной выразительности (цвета, мазки, линии и др.).
Далее детям предлагалось подобрать музыкальное произведение, соответствующее обсуждаемой эмоции, и показать эту эмоцию в танце или пантомиме, представляя, как эта эмоция может переживаться человеком в некоторой воображаемой или реальной, связанной с отношениями ребенка, ситуации.
Заключительная экспрессивная часть занятия включала построение эмоционального портрета, соответствующего определенной эмоции, на основе использования готовых элементов ©«Эмоционального арт-конструктора».

Таблица 2
Учебно-тематический план занятий по программе развития эмоциональной сферы младших школьников «Мир эмоций и чувств»

6. Критерии и методология оценки эффективности реализуемого метода, соответствующие принципам доказательной практики

Критерии и методология оценки эффективности арт-терапии, соответствующие принципам доказательной практики, определяются моделью арт-терапии (клиническая или неклиническая), а также целью и задачами ее применения, сроками и мишенями терапевтического воздействия. Ниже описаны критерии и методология оценки эффективности клинической системной арт-терапии (КСАТ), проводимой со следующими категориями клиентов (пациентов):

1. с ветеранами боевого стресса на базе психотерапевтического отделения Областного клинического госпиталя ветеранов войн (г. Волгоград);
2. у лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ – наркозависимыми и алкоголезависимыми в ремиссии, получающими психосоциальную помощь на базе специализированного негосударственного реабилитационного учреждения в Санкт-Петербурге (клуб «Добрый Мельник и его друзья») и дневного стационара Отдела по противодействию наркомании и алкоголизму при Санкт-Петербургской епархии РПЦ.

6.1. Критерии и методология оценки эффективности клинической системной арт-терапии у ветеранов войн
При исследовании эффективности КСАТ у ветеранов войн в условиях психотерапевтического отделения была выдвинута следующая гипотеза: КСАТ, применяемая в форме короткого курса с ветеранами войн, может оказывать комплексное терапевтическое воздействие, приводить не только к симптоматическому улучшению состояния, но и положительным личностным изменениям, затрагивающим их значимые отношения, самовосприятие и качество жизни. Применение КСАТ вызывает более выраженные положительные изменения в этих сферах, по сравнению с пациентами, не участвующими в этой форме психотерапии, но получающих иные виды лечения (такие, как психофармакотерапия, терапия занятостью, физиотерапия).
Для оценки симптоматического улучшения и изменения значимых отношений и качества жизни использовалась следующая батарея тестов:

• симптоматический опросник SCL-90 (Derogatis, Lipman, Rickels, et al., 1974);
• опросник депрессивных состояний (ОДС) (Беспалько, 2004);
• задание на воображение рисуночного теста Сильвер (РТС) (Копытин, 2011, 2015);
• интегративный тест тревожности (ИТТ) (Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2011);
• тест «Самочувствие–Активность–Настроение» (САН) (Доскин и др., 1976);
• Торонтская шкала алекситимии;
• опросник качества жизни ВОЗКЖ-100 (Бурковский, Коцюбинский, Левченко и др., 1998).

Такое сочетание методов исследования подбиралось, с учетом ожидаемых терапевтических эффектов, связанным с выдвинутыми гипотезами. Оно обеспечивало многомерность исследования, возможность измерения не только проявлений болезни в динамике, но и разнообразных личностных проявлений участников программы, а также особенностей их самовосприятия и происходящих изменений в биологическом, психологическом и социальном плане.
Применение данных методов дополнялось феноменологическим исследованием с применением методов наблюдения и экспертных оценок, связанных с поведенческими, вербальными и творческими проявлениями пациентов на разных этапах групповой работы включая формальные и содержательные особенности изобразительной продукции и особенности группового взаимодействия.
Все тесты применялись дважды – перед началом и в конце курса занятий (как правило, через месяц после их начала). Достоверность различий между исходными показателями и показателями через месяц в экспериментальных и контрольных группах рассчитывалась с применением критерия t Стьюдента для зависимых переменных. Достоверность различий между показателями в экспериментальных и контрольных группах рассчитывалась с использованием критерия u Манна-Уитни для независимых выборок.
В экспериментальном исследовании по оценке влияния КСАТ на качество жизни ветеранов войн принимали участие 130 пациентов, участников локальных вооруженных конфликтов преимущественно на территории Северного Кавказа и Афганистана, 65 из них составляли экспериментальную (опытную) группу, 65 – контрольную. За исключением арт-терапевтического вмешательства в экспериментальной группе, обе они находились в одинаковых условиях лечения, получая медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение и индивидуальное консультирование лечащих врачей.
Средний возраст пациентов составил 41,09±1,00 лет в опытной группе и 40,25±1,03 в контрольной. По социально-демографическим и нозологическим характеристикам обе группы были достаточно хорошо сопоставимыми между собой для проведения адекватных сравнительных статистических исследований. Пограничная психическая патология в обеих группах была представлена органическими психическими расстройствами (F06), включавшими эмоционально-лабильные (астенические) (F06.6), тревожные (F06.4) и аффективные (F06.3), невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами (F4), расстройствами личности органической этиологии (F07) и аффективными расстройствами (F3).
В возрастном, половом и нозологическом плане экспериментальные и контрольные и группы были рандомизированы.

6.2. Критерии и методология оценки эффективности арт-терапии в процессе реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ
КСАТ проводилась с клиентами, проходящими курс стационарной реабилитации на базе негосударственного реабилитационного учреждения в Санкт-Петербурге (клуб «Добрый Мельник и его друзья»). Начиная с 2015 г. программы арт-терапевтического сопровождения с использованием КСАТ стали проводиться также на базе дневного стационара, организованного Отделом по противодействию наркомании и алкоголизму при Санкт-Петербургской епархии РПЦ. При использовании КСАТ с данным контингентом на первый план выходили социальные (психосоциальные) аспекты помощи, позволяющие отнести проводимую с ними работу к социальной модели арт-терапии.
При исследовании эффективности арт-терапии в процессе реабилитации лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ, была выдвинута следующая гипотеза: системная арт-терапия у лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ может оказывать комплексное терапевтическое воздействие, приводить не только к симптоматическому улучшению состояния, но и положительным личностным изменениям, затрагивающим их значимые отношения и самовосприятие.
Использовались следующие методики:

• тест «Самочувствие–Активность–Настроение» (САН) (Доскин и др., 1976);
• шкала депрессии Бека (Beck, Ward, Mendelson еt al., 1961);
• интегративный тест тревожности (ИТТ) (Вассерман и др., 2001);
• тест для оценки пяти личностных характеристик, Big Five (экстраверсия, организованность, готовность к сотрудничеству, эмоциональная стабильность, личностные ресурсы) (Тер Лаак, Бругман, 2003);
• опросник творческих увлечений (Копытин, 2010, 2011).

Также осуществлялось наблюдение за творческими и коммуникативными проявлениями участников занятий и оценка их социального статуса в динамике (работа, семейные отношения, участие в общественной жизни и др.). Достоверность различий между исходными показателями и показателями спустя 9-27 месяцев после начала арт-терапевтических занятий у участников экспериментальной группы рассчитывалась с применением критерия t Стьюдента для зависимых переменных. Достоверность различий между показателями в экспериментальной и контрольной группе рассчитывалась с использованием критерия u Манна-Уитни для независимых выборок.
В исследовании приняли участие 52 пациента. Экспериментальную группу составили 27 человек, 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст 28 лет). Все они прошли курс стационарной реабилитации, участвовали в групповой арт-психотерапии, а после выписки включились в работу КОК. Сроки посещения клуба разными участниками исследования варьировались от 6 до 24 месяцев. Среди обследуемых было 13 ВИЧ-инфицированных лиц, из них четверо получали высокоактивную антиретровирусную терапию, наблюдались у врачей-инфекционистов. Стаж употребления наркотиков у участников исследования варьировался от 5 до 12 лет. У значительного числа участников программы имелась полинаркомания или героиновая зависимость; 10% от общего числа реабилитируемых употребляли так называемые новые наркотики (соли, кислоты, галлюциногены).
Тестирование и анкетирование участников экспериментальной группы проводилось дважды: первый раз – на начальном этапе арт-терапевтической работы; второй раз – спустя разные сроки (от 9 до 27 месяцев) после первого обследования, во время посещения клубных занятий и ДС. Сроки ремиссии у большинства участников экспериментальной группы в момент первичного обследования были незначительны и варьировались от двух недель до 11 месяцев (средняя продолжительность ремиссии при первичном обследовании составляла полтора месяца). В момент повторного тестирования сроки ремиссии варьировались от 10 до 28 месяцев (средняя продолжительность ремиссии 15 месяцев). За период наблюдения участники экспериментальной группы никакой иной формы психологической помощи, кроме арт-терапии, не получали.
Для доказательства того, что полученные лечебно-реабилитационные эффекты связаны с арт-терапией, а не фактором времени или иными факторами, данные экспериментально-психологического в экспериментальной группе были сопоставлены с данными контрольной группы. Контрольную группу составили 25 наркозависимых (17 мужчин и 8 женщин) со сроками ремиссии от 8 до 26 месяцев (средний срок ремиссии 14 месяцев), не проходивших арт-терапию. Средний возраст участников контрольной группы составлял 28 лет, а сроки употребления ПАВ у них соответствовали срокам употребления у участников экспериментальной группы. Все они ранее в разном объеме получали ту или иную психологическую поддержку (индивидуальное консультирование или занятия в группе «анонимных наркоманов»), либо прошли 12-шаговую реабилитационную программу. Участники контрольной группы обследовались однократно, с применением тех же методик, что и члены экспериментальной группы.